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【医療安全】日本医療機能評価機構 「医療事故情報収集等事業」2007年年報を発表

8月13日、日本医療機能評価機構は「医療事故情報収集等事業」2007年年報を発表。
報告義務のある医療機関273施設(計14万4736床)から2007年の1年間に報告があった医療事故のうち薬剤関連の件数は77件で、うち3件が死亡事故だった。
同事業は、報告が義務付けられている国立高度専門医療センター、ハンセン病療養所、国立病院機構の病院、大学付属病院、特定機能病院などが対象。
医療事故やヒヤリ・ハット事例の件数を集計するなどして、医療事故の要因分析に活用する。

医療事故の全報告件数は、前年に比べて30件減の計1266件。
うち死亡事故は142件と全体の11.2%を占めた。

医療事故で最も多いのは、転倒・転落などの「療養上の世話」で34.8%(441件)を占めた。
「治療・処置」の29.9%(379件)、「医療用器具等」10.0%(124件)、次いで「薬剤」6.1%(77件)。

「薬剤」の77件のうち死亡に至ったのは3件、生涯残存の可能性が高かったのは6件。
77件を詳しく見ると、「静脈注射」(27件)、「内服」(17件)、「末梢静脈点滴」(15件)が多い。
事故内容としては、「過剰投薬」(18件)、「薬剤間違い」(17件)、「患者間違い」(9件)が多かった。

一方、医療事故を起こした医師や看護師などの経験年数を見ると、経験年数が少ない医師は医療事故を起こす割合が少なく、逆の看護師は経験年数が少ない人で多い傾向がわかった。
評価機構は、「臨床研修制度の導入で医師ができる範囲が限定されたことから、若手医師の事故件数が少ない傾向が表れている」と分析している。

平成20年8月18日付 「日刊薬業」より

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